Atriyal Septal Defekt (ASD) nedir? Anne karnındaki bebeklerde kalp deliği kendiliğinden kapanır mı?

Tüm doğumsal kalp hastalıkları içinde yüzde 7 gibi yüksek bir orana sahip olan ve kısaca ASD olarak bilinen Atriyal Septal Defekt Kalp Kulakçıkları arasında yer alan deliklerdir. Hastalarda en sık görülen bulgu üfürümdür ve birçok vakada başka bir şikayete neden olmadan delik erken çocukluk döneminde kendiliğinden kapanır. Ancak kendiliğinden kapanmayan deliklere erken zamanlarda müdahele edilmesi gerektiğini belirten Pediatrik-Doğumsal Kardiyoloji Uzmanı Prof Dr Alpay Çeliker, aksi durumlarda sağ karıncıkta büyüme, akciğer basıncında artma ve ritm bozukluklarının oluşabileceğine dikkat çekti. Prof. Dr. Alpay Çeliker Atriyal Septal Defekt (ASD) hakkında bilinmeyenleri anlattı.

Erken çocukluk döneminde ASD kapanır mı? ASD'ye ne zaman müdahele edilmeli?

Yenidoğan döneminde saptanan 8 mm'den büyük delikler nadiren kapanır. Yaklaşık olarak ilk 3-4 yaş içinde kapanma süreci birçok hastada sonlanır, bu yaştan sonra kapanma beklenmemelidir.

Çocuklarda ve genç erişkinlerde sağ karıncığın yükünü arttıran büyüklükteki ASD'ler kapatılmalıdır. Açık kalp ameliyatı ASD’de klasik ve güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilse de, başta göğüs kafesinin kesilmesi ve yapay dolaşım gerektirmesinin oluşturabileceği olumsuzluklar, ve hastanede daha uzun kalış süresi olmak üzere ameliyatın belirli yan etkileri vardır. Açık kalp ameliyatı dışındaki diğer çözüm ise kasık toplar damarı yoluyla yapılan Transkatater uygulamadır. İnsanlarda sekundum ASD’lerin transkateter yolla kapatılması konusundaki ilk deneyimler 1976’da yaşansa da Nitinol bazlı cihazların ilk uygulamaya girmesi 1990 yılların ortasında başlamış ve hasta sayısında bir patlama yaşanmıştır. Günümüzde uygulanmakta olan cihazlar ise çok çeşitlilik göstermektedir. Bunlar arasında en sık kullanılan cihazlar nitinol bazlı cihazlardır.

ASD tedavisi nasıl yapılır? ASD'lerin kapatılmasında Transkatater yöntem nedir?

Deliğin kasıktan girilerek kapatılmasıyla gerçekleşen Transkatater tedavi, cihazların kolay uygulanması, yan etkilerinin azalması nedeniyle giderek artmaya başlamıştır. Sekundum tipi ASD saptanan hastalarda deliğin çapı 6-7 mm'den daha büyükse ve deliğin etrafında cihazın tutunacağı yeterli miktarda kenar olması durumunda bu yöntem rahatlıkla tercih edilebilmektedir. Sinüs venozus tipi, primum ASD gibi daha az görülen ASD tiplerinde ve cerrahi tedavi gerektiren diğer kalp hastalıkları ile birlikte olan sekundum ASD’lerde ve ciddi pulmoner hipertansiyon durumlarında ise uygulanamaz.

Deliğin kapatılmasında kullanılan Nitinol bazlı cihazlar kendi kendine genişleyerek şekil alan,deliği ortalayan, nitinol tellerden oluşan çift diskten yapılmıştır. Bu tür cihazların en önemli özelliği taşıyıcı telden çözülmeden önce sayısız kez pozisyonunun değiştirilebilmesi veya tamamen çıkarılabilmesidir. Ayrıca deliğin içinde stent görevi görerek en iyi şekilde tıkanmasını sağlar. Diğer avantajları ise oldukça küçük taşıyıcı kılıf kullanılarak uygulanabilmesidir. Kolay uygulama tekniği, küçük kenarları olan daha büyük delikleri kapatabilme özelliği, çok düşük komplikasyon riski ve gerektiğinde tamamen geri çekilip tekrar uygulanabilme özellikleri nedeniyle bu cihazlar özellikle çocuklarda güvenle uygulanabilmektedir.

Deliği kapatma işleminden önce nelere dikkat edilmeli?

ASD bulunan hastalarda deliği kapatma işlemi öncesi Transtorasik Ekokardiyograf son derece önemlidir. Transtorasik incelemede ASD varlığı ve renkli ekokardiyografi ile kanın geçiş yönü ve miktarı belirlenir. Ancak bu pozisyonda ASD’nin çapı ve rimlerin büyüklükleri herzaman iyi görüntülenemeyebilir. Subkostal görüntüleme bu konuda en iyi metoddur. Bu pozisyonda karnın üst kısmından kalp net bir şekilde görüntülenebilir. Rutin ekokardiyografik incelemeler bitirildikten sonra deliğin kenarındaki rimlerin uzunlukları, iki boyutlu ve renkli Doppler ekokardiyografi ile ASD’nin çapı, etrafındaki dokuların boyutu ve anatomik özellikleri ve bölmenin toplam uzunluğu belirlenir. Bu incelemeler sırasında kenarlardan birinde yetersizlik olması durumunda işlemin yapılması mümkün değildir. Bunun dışında kenarlardaki dokular yeterli olsa da çok büyük delik varsa işlem yapılmayabilir. İleri derecede anevrizma oluşumu, çoklu delik varsa işlemin yapılıp yapılmayacağına hastanın yaşı, bölmenin toplam boyutlarına bakılarak karar verilmelidir. Ciddi akciğer atardamar tansiyon yüksekliği (pulmoner hipertansiyon) bulgusu varsa işlem yapılmamalıdır. Göğüs duvarından yapılan ekokardiyografide elde edilen görüntüler ile yeterince bilgi edinilemiyorsa yemek borusundan (transözefagial) ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Transtorasik ekokardiyografi incelemede 30 mm’den küçük, 5 mm’den daha fazla kenar dokuları olan ASD’ler kapatılmaya uygundur.

ASD cihazlarının uygulama yöntemleri ve aşamaları

Anestezi: İşlem transözefagal ekokardiyografi eşliğinde yapılacaksa genel anestezi ve trakeal entübasyon gereklidir.Transtorasik ekokardiyografi veya intrakardiyak ekokardiyografi ile uygulamada ise sedasyon veya entübasyon olmaksızın genel anestezi yeterlidir.

Kateterizasyon: Anestezi uygulamasından sonra her iki kasık bölgesi hazırlanır. Sağ kasıktan toplardamara kılıf yerleştirilir. Sağ kalp ve sol kalp kateterizasyonu ile basınçlar ve kan örnekleri alınarak hemodinamik değerlendirme yapılır. Özellikle akciğer atardamar basıncı ve delikten geçen kanın miktarı belirlenmelidir.

Ekokardiyografik inceleme: 15 kg’dan küçük çocuklarda pediatrik daha ağır çocuklarda erişkin transözefagal ekokardiyografi (TE) probu kullanılmalıdır. Renkli Doppler ile ASD çapı ölçülmelidir, kenarların uzunluklarının yanında yapıları ve anevrizmatik bölgelerde dikkatlice değerlendirilir. İlave delikler ve varsa büyük olan delikten uzaklıkları gözden geçirilmelidir. İntrakardiyak ekokardiyografi ile de işlem uygulanabilir. Bu inceleme intrakardiyak ekokardiyografi (İKE) kateteri kullanılarak yapılabilir. Sol kasık toplardamarından bir kılıf yoluyla İKE kateteri sağ atriyuma kadar ilerletilir. Bu kateter dışarıdan kontrol edilerek gerekli pozisyonlarda görüntüleme yapılır.

Balon ile uygun çapın bulunması: Ekokardiyografik inceleme ile transkateter kapatma işlemine uygun olduğu düşünülen hastalarda balon kateter ile ASD’nin çapı bulunmalıdır. Bu işlem için 18, 24 veya 36 mm çapında balonlar kullanılmalıdır. Balon deliğin olduğu bölgeye ilerletilir. Uygun pozisyonda olduğu düşünüldüğü zaman balon şişirilir. ASD’ye bağlı akımın kaybolduğu yerdeki çapı ölçülür. Özellikle kenarların yeterli büyüklükte ve yapıda olduğu durumlarda balon testine gerek olmayabilir.

Cihaz seçimi: Balon ile tıkanma çapı saptandıktan sonra cihaz büyüklüğü seçilmelidir. Bunun için kenarların yapısı ve uzunlukları, çocuğun yaşı ve bölmenin toplam uzunluğu önemlidir. Küçük çocuklarda 1 mm daha büyük; büyük çocuklarda veya kenarlar yapısal olarak zayıfsa 2 mm daha büyük cihaz seçilmelidir. Cihazın toplam çapı bölmenin ölçülen büyüklüğünden en az 3-4 mm daha küçük olmalıdır.

Cihazın yerleştirilmesi: Uygun çap belirlendikten sonra bu cihaz bırakma teline vidalanır ve yükleme sistemine alınır. Cihaz uzun kılıfın ucuna kadar ilerletilir, daha sonra önce sol kulakçık diski ve kontroller sonrası sağ kulakçık diski açılır. Transözefagal ekokardiyografi ile cihaza bağlı bir bası olup olmadığı, cihazın uygun pozisyonda olduğu saptanır. Ekokardiyografik kontrollerde her şey uygunsa bırakma teli saat yönünün aksine çevrilerek cihaz bırakılır. Bu işlemden sonra cihazın pozisyonu hafifçe değişir. Ekokardiyografi ile cihazın pozisyonu, delikten kan geçişi ve çevre dokulara bası değerlendirilir. Ritm kontrolü yapılır. Bu incelemelerde bir sorun yoksa kılıflar çekilerek işleme son verilir.

Değişik yöntemler: Geniş olan ve kenarları sınırda olan hastalarda değişik kapatma yöntemleri denenebilir. Son birkaç yıl içinde büyük deliklerin kapatılması için 40 mm’ye kadar büyüklükte cihazlar geliştirilmiştir. Hastaların önemli bir kısmında birden fazla delik bulunur. Birbirine yakın olarak yerleşmiş deliklerden büyük olanından geçilerek büyük cihaz kullanılmasıyla tüm delikler kapatılabilir. Ancak deliktler arasında 6-7 mm’den fazla mesafe varsa ikinci bir cihaz kullanılması gereklidir.

ASD’de olası erken komplikasyonlar nedir?

Genel Anesteziye bağlı sorunlar, kontrast maddelere allerjik reaksiyon, hava veya pıhtı embolisi, giriş yerindeki damar sorunları, kalpte delinme, kap zarında sıvı toplanması çok nadir olarak gelişir. Cihaz embolizasyonu yüzde 0.55 oranında görülür. Embolize olan cihazı çıkartmak için gerekli donanımlar ve işlemi yapan merkezin bu konuda deneyimi ve gerekli donanımı olmalıdır. Kateter travması veya cihazın basısına bağlı kalp iletiminde sorunlar yani ritm sorunları olabilir. Cihaz basısına bağlı II. Derece tip II ve III. Derece AV bloklarda blok kısa sürede düzelmiyorsa cihazın kılıf içine alınarak işleme son verilmesi veya daha küçük bir cihaz denenmesi gerekebilir.

İşlemden sonra hasta EKG monitorizasyonu ile izlenmelidir. Giriş yerlerinin kanama yönünden kontrolü son derece önemlidir. Hasta ertesi gün EKG ve ekokardiyografik incelemeler yapıldıktan sonra bir sorun yoksa taburcu edilebilir. Birkaç gün evde istirahat sonrasında günlük aktivitelerine dönebilirler. Altı hafta süreyle darbe almalarına neden olan durumlardan ve temas sporlarından (karate, boks, güreş, halter gibi) kaçınılmalıdır. 6 ay süreyle 3-5 mg/kg/gün aspirin kullanılması ve enfeksiyonlardan korunma önerilir. Kontroller işlemden 1, 3, 6 ve 12 aylarda yapılır. Bu kontroller sırasında fizik inceleme, EKG, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitorizasyon yapılmalıdır. Daha sonraki kontroller yıllık aralıklarla yapılmalıdır. İlk Holter monitorizasyonda ritm problemi saptanmadıysa sonraki kontrollerde tekrar edilmesine gerek yoktur. Ekokardiyografik olarak cihazın bölmeyle olan ilişkisi ve çevre dokulara bası olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ayrıca renkli Doppler ile geçiş varlığı kontrol edilmelidir.

ASD’de olası geç komplikasyonlar nedir?

Nitinol bazlı cihazlara bağlı trombüs oluşumu son derece nadirdir. Kulakçıktan kaynaklanan erken atımlar oluşabilir veya varsa sayıca artabilir. Gerekirse çeşitli ilaçlar verilerek şikayetler azaltılabilir. Karıncıklardan kaynaklanan erken atımlar, blok nadirdir. İmplantasyondan sonra enfeksiyon çok nadirdir, ancak 6 ay süreyle endokardit profilaksisi gereklidir. Erozyon oluşmasının nedeni olarak büyük cihaz kullanılmasının neden olduğu ileri sürülmektedir. Erken dönemde ekokardiyografik olarak belirtileri gözlenmelidir. Bazı hastalarda migren ataklarının ortaya çıktığı veya varsa arttığı görülebilir. Bu tür yakınmalar zaman geçtikçe azalma eğilimindedir. Nikel allerjisine bağlı döküntü ve benzeri allerjik reaksiyonlar nadir olarak izlenir.

Sonuç olarak sık görülen doğumsal kalp hastalıklarından sekundum tipi ASD’lerde ameliyatsız olarak tedavi günümüz koşullarında çok başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Olumsuz yan etkileri ve sorunları çok nadir gözlenen bu tedavi şeklinin önümüzdeki yıllarda daha da gelişmesi beklenmektedir.