Giriş
Özel sağlık sigortası fiyatlarında son dönemde 2-3 kata varan artışlar birçok vatandaşın bütçesini zorlar hale geldi. 50 bin liralara ulaşan poliçeler nedeniyle sigorta yenilemekten veya yaptırmaktan vazgeçenler alternatif arayışında. Bu noktada özel hastanelerde faturayı düşüren ve fiyat olarak da cazip olan ‘tamamlayıcı sağlık sigortası’ öne çıkıyor.
ŞİKAYETLER ARTIYOR
Özel hastanelerden hizmet almak isteyenlerin tercih ettiği ‘özel sağlık sigortasının’ fiyatlarındaki artış devam ediyor. İnternetteki şikayet platformlarında birçok vatandaşın bu konudaki sitemlerini görmek mümkün. “X özel sağlık sigortam var. Yenileme dönemi geldi ve yüzde 300 zamla karşılaştım” diyen de “Her yıl yaptıkları enflasyon üstü yüksek zamları bugüne kadar tolere ettim. Fakat bu ay bitecek olan kızım ve eşim için yenileme bedelini yüzde 330 artışla 17 bin liradan 56 bin liraya yükseltmek hangi akıl ve mantığa sığar?” sözleriyle derdini dile getiren de var.
‘İHTİYAÇ OLMUYOR’ DEMEYİN
Özetle sigorta şirketlerinin; maliyet, muayene ve tedavi fiyatlarındaki değişim gibi sebeplerle özel sağlık sigortasında ciddi fiyat artışı yaptığı ortada. Bu noktada sağlık sigortası poliçesini yenilemeyen ve iptal eden binlerce kişi var. Fakat belki bir yıl boyunca hiç ihtiyaç duyulmayan sağlık sigortası, bazı durumlarda bütçeye gelebilecek yükü önemli ölçüde hafifletiyor. Sonuçta en basit muayene için 1.000 liranın üzerinde ücretler talep ediliyor. Bunun tahlilleri ve ameliyatı da var. O nedenle imkanlar çerçevesinde farklı alternatifler değerlendirilmeli.
BÜTÇEYE DAHA UYGUN SEÇENEK
Alternatif seçeneklerin değerlendirildiği noktada ‘tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS)’ öne çıkıyor. Tamamlayıcı sigorta da pahalandı ama özel sağlık sigortasıyla fark büyük. Örneğin; 3 kişilik ailenin özel sağlık sigortası 50 bin lirayı aşarken, tamamlayıcı sağlık sigortası için 16- 20 bin liralık teklifler alınabiliyor. Tamamlayıcı sigorta, SGK’yla anlaşmalı hastanelerde geçiyor ve SGK’nın ödediğinin dışında oluşan fark ücretini karşılıyor. Bir başka ifadeyle özel hastaneler SGK’nın ödediği ücretin üzerine yüzde 200 fark alabiliyor. Tamamlayıcı sigorta bu noktada devreye giriyor.
SADECE YATARAK SEÇİLEBİLİR
Tamamlayıcı sağlık sigortası olan hastalar, anlaşmalı özel hastaneye girişte katılım payı olarak sadece 15 TL ödeme yapıyor. Tamamlayıcı sigorta için SGK’sının olması yeterli. Bu sigortanın 2 ana teminatı bulunuyor. Bunlar ‘yatarak’ ve ‘ayakta’ tedavi. Ayakta tedaviyi almayıp, sadece yatarak tedavili bir poliçe yaptırıldığında fiyatta yüzde 30-40 oranında bir düşüş oluyor. Aynı durum özel sağlık sigortası için de geçerli. Sadece yatarak alındığında özel sağlık sigortası fiyatında da yüzde 50’ye yakın düşüş olduğu görülüyor. Öte yandan katılım paylı poliçelerle ayakta tedavi seçeneği ekletilirse fiyatlar düşer. Katılım paylı seçenek ‘ayakta tedavinin belli bir tutarını ben karşılarım’ anlamına geliyor. Ayrıca A plus hastanelerin poliçe kapsamında yer almaması da fiyatların inmesini sağlıyor.
15 LİRALIK SGK KATILIM PAYI YETİYOR
Yatarak tedavide, teminatların çoğu limitsiz ve fark çıkmıyor. Ancak bazı işlemler için limit belirlenebiliyor. Ayakta tedavi teminatı varsa anlaşmalı hastanelerde sadece 15 lira katılım payı ödenerek işlemler yapılabiliyor. Ayakta tedavide sigorta şirketine ve poliçeye göre 8-10 defa gibi sınırlar koyulabiliyor.
GRUP POLİÇELERİ AVANTAJLI
Çalışanların sağlığı şirket verimi için önemli. Ayrıca özel ve tamamlayıcı sağlıkta şirket destekleri çalışanın memnuniyetini de artırıyor. Şirketlerin çalışan sayısına göre pazarlıkta eli kuvvetli olduğundan söz konusu sigortalar daha ekonomik hale geliyor. Sigorta şirketleri 26-30 çalışanı olan şirketleri grup poliçe kapsamında değerlendiriyor. Sayı arttıkça fiyat aşağı iniyor. Bu durum ayrıca şirketlere vergi avantajı da sağlıyor.
TAMAMLAYICI SİGORTA POLİÇESİNİN KAPSADIĞI TEMİNATLAR
Yatarak tedavide k Cerrahi ve dahili yatışlar
- Yoğun bakım
- Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz
- Koroner anjiyografi
- Küçük müdahale giderleri
- Evde bakım giderleri
- Yardımcı tıbbi malzeme
- Suni uzuv giderleri
- Ambulans hizmetleri
- Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi ücreti
Bazı maddeler şirketten şirkete göre değişkenlik gösterebilir.
Ayakta tedavi
- Yıllık 5, 8 veya 10 vaka ile sınırlı
- Doktor muayene
- Laboratuvar hizmetleri (tahlil)
- Görüntüleme ve tanı yöntemleri (Röntgen, ultrason vb.)
- İleri tanı yöntemleri (MR, bilgisayarlı tomografi vb.)
- Fizik tedavi giderleri
İLK KEZ YAPTIRACAKLAR DİKKAT
Şirketler ilk kez özel veya tamamlayıcı sağlık sigortasında 3 veya 5 ay gibi bekleme süresi uyguluyor. Yani acil dışında oluşabilecek rahatsızlıkların karşılanabilmesi için bu sürelerin geçmesi gerekiyor. Bu, ilk kez sigorta yaptıranlar için geçerli bir uygulama.
BUNLAR AKLINIZDA OLSUN
- Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerli. Ayrıca sigorta şirketinin de bu hastaneyle anlaşmasının olması gerekiyor.
- Sigortalının hastanede tercih edeceği doktorun da SGK ile anlaşması olmalı.
- Tedavisini olmak istediğiniz rahatsızlığınızın poliçe öncesi ortaya çıkmaması gerekiyor.
- Tamamlayıcı sigortada kullanım limiti bulunduğundan, poliçenin kullanım sayısını takip etmek gerekiyor.
- İlaçlar SGK tarafından karşılandığından poliçe dahilinde yer almıyor.
- Kişi, tamamlayıcı sağlık sigortasından sadece kendisi yararlanır. Eş ve çocuklar için ayrı poliçe alınmalı.
- Sigorta şirketinin anlaşmalı sağlık kurumu ağı ve kişinin yaşı, cinsiyeti ile yaşadığı il (muayene ücretleri farklı olduğundan) fiyatı etkiliyor. Yani poliçede bölgesel farklar söz konusu.
KİMLER ALABİLİR?
TC vatandaşı olup SGK’lı olanlar tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir. Yaş sınırı şirketten şirkete değişiyor. Yani şirketler sigortalama yaşını kendi risk algısına göre belirliyor. Genelde 0-59 yaş baz alınıyor.
TEMİNAT DIŞI KALAN DURUMLAR
Bazı tedaviler teminat dışında tutulabiliyor. Bunu da sigorta şirketleri özel şart olarak belirtiyor. Normalde tamamlayıcı sigorta SGK’nın ödediği her tedaviyi kapsıyor. Ama bazı şirketler ‘Bu tedaviyi ben karşılamıyorum’ diyebiliyor. Bu detaya ve istisnalara dikkat etmek gerekiyor. Normalde tamamlayıcı sigorta yaptırıldığı tarihten önceki rahatsızlıkları poliçe kapsamında dışında tutuyor. Ama bazı durumlarda örneğin; gastrit gibi rahatsızlıklar sigorta öncesine dayansa bile, sigorta kapsamına alınabiliyor. Bunlar şirketlerin değerlendirmesine tabi durumlar. Yine doğum sağlık riski olmadığından tamamlayıcı sağlık sigortasına dahil değil. Fakat ek teminatla bunu da poliçeye ekletmek mümkün. Teminat dışında başka neler var:
- Gözdeki kırılma kusurları
- Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri
- Kısırlık tedavisi
- Her türlü estetik ameliyatlar
- Doğuştan gelen hastalıklar
