Giriş
Ruhumuza sorsak sonsuza kadar yaşamak istediğini söyler, bedenimize sorsak “90’a kadar idare ederim, rahat ol” der ama ya beynimiz? Biz, genlerimizi avcı-toplayıcı atalarımızdan miras aldık. Onlarda ömür beklentisi 30 yıldı ama modern yaşam bize bunun üç misli hayat sunuyor. 30 yaşında ölseydik, çok nadir genetik nedenler dışında Alzheimer diye bir hastalığı duymayacaktık bile… Ama bugün uzayan hayatlarımızla birlikte her birimiz potansiyel bir Alzheimer hastasıyız. Bir noktadan sonra yeni hatıralar oluşturamayabilir ve var olanları da yavaş yavaş unutarak, hayatımızı zihnimizden silip atabiliriz. 21 Eylül Dünya Alzheimer Günü öncesinde İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozuklukları Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hakan Gürvit’le buluştuk ve Alzheimer’a dair hatırlamamız gereken ne varsa konuştuk.
Alzheimer nedir?
Alzheimer (AH), sinir sistemi hastalıklarının en sık görülenidir; sinir sisteminde bulunan iki proteinin, normal işlevselliğini yitirip beyinde birikmesidir. Bu birikim, zamanla beyin hücrelerini öldürür. Bu protein birikintileri, beynin belli bir coğrafyasını sever, oraya yerleşir ve zaman içinde beynin diğer bölgelerine yayılır.
Sevdiği coğrafya, anılar coğrafyası mı?
Alzheimer’da öyle… Tipik AH dediğimiz hastalık, ‘epizodik bellek’ denilen, kişinin otobiyografisinin saklandığı bellek sistemini sever ve ilk olarak oraya yerleşir.
Neden orayı seviyor?
Muhtemelen beynin en plastik bölgesi burası diye…
Plastik ne demek?
Anıları kaydedebilmek için beynin kendi mimarisini değiştirmesi ve yeni bağlantılar yapması lazım. Bunu, yeni anıları saklayabilmek için yapıyor. İleride hatırlayacağımız tüm anılar, yeni öğrendiklerimiz, hepsi beynin mimari yapısını değiştirmesine bağlı olarak mümkün. Bu mekanizmaya nöroplastisite adı verilir.
Plastik yerine başka kelime kullanabilir miyiz?
Kullanamayız çünkü bu kelime, beynin anne karnından ölüme kadar süregiden değişimini çok güzel tanımlıyor. Plastik olan şey, yapısını bir kere değiştirdiğinde bir daha eski haline dönemez. Elastik olan eğilir, bükülür ve tekrar eskiye döner. Plastik hem olumlu hem de olumsuz anlamlar taşır; plastik sanatlar, plastik cerrahi var ama pekâlâ plastik bomba da var. Bir bebeğin beyninin erişkinliğe doğru evrilmesini bir plastik sanat ürünü olarak görebiliriz.
Buna karşılık AH’nin yarattığı yıkımı da bir çeşit plastik bomba etkisi gibi düşünebiliriz. Var olan mimariyi bozmaya yönelik bir süreç bu. Beynin otobiyografimizi sakladığı bölge, plastik yeteneğinin en yüksek olduğu yer ve bu bölge her birimizde olağanüstü farklı; benimki bana özgü, sizinki size özgü, emsalsiz bir mimari. Buna karşılık, kolumuzu oynatmamızı sağlayan motor bölgemiz veya dış dünyanın görsel olarak haritalandığı görme bölgelerimiz ikimizde de tıpatıp aynı.
GENLERİMİZ HALA BİZİM 30 YAŞINDA ÖLECEĞİMİZİ SANIYOR
Peki bu yapının bozulmasının yaşlanmakla ne ilgisi var?
Genlerimiz, atalarımızdan aldığımız mirasla, bizim 30 yıl yaşayacağımızı varsayıyor. Ama modern yaşam bize bunun üç misli ömür sunuyor. Ve beynimiz için 30 yaşından sonraki her yıl, başa çıkılması gereken bir plastisite yükü oluşturuyor.
Biz evrimleşirken beynimizin bu tarafı evrimleşemedi mi yani?
Kültürel evrimin tümü anında biyolojik evrime yansımıyor. 30 bin yıl sonra gezegeni hâlâ yok etmemişsek şimdiki talepler, biyolojik olarak da temsil edilir hale gelecektir muhtemelen.
İLK VAKA 1906’DA TESPİT EDİLDİ, 40’LI YAŞLARDA GENÇ BİR KADINDI
Bu hastalığın ilk tanısı 1906’da koyulmuş. Alzheimer, kesin olarak insanın yaşam süresi uzadığı için mi ortaya çıktı?
Antik Yunan’da ya da William Shakespeare’in bazı kahramanlarında Alzheimer hastasına benzer kişilikler vardır. Ancak ömrün uzamasıyla birlikte çok daha fazla görülür hale geldi. 1906’da Alois Alzheimer’ın bildirdiği ilk vaka, 40’lı yaşlarda genç bir kadındır. 50’li yaşlarında ölmüş ve otopsisinde protein birikintileri saptanmıştır.
1914’te de Alois Alzheimer’ın hocası Emil Kraepelin ‘Alzheimer hastalığı’ lafını ilk defa kullanır ve bu hastalığa öğrencisinin ismini verir. İlk vaka genç yaşta olduğu için uzun yıllar bu hastalığın nadir görüldüğünü zannettik. Hatta bu, benim öğrenciliğim zamanında da böyleydi. Ta ki 1976 yılında Amerikalı Dr. Robert Katzman, yaşlılık demansı ile Alzheimer hastalığının birbiriyle aynı şey olduğunu söyleyene kadar.
Peki, o zaman bilinen ilk vaka neden 40 yaşındaymış?
Çünkü bu hastalığın atipik formları da var. Tipik Alzheimer, yüzde 90 olarak 65 yaşın üzerinde bireylerde görülür ama pekâlâ bir takım genetik riskler, hastalığın başlama yaşını erkene çekebilir. Genetik mutasyonu taşıyan bilinen en atipik örnek 28 yaşındaydı ve rekor onundu.
‘DEMANS’ LATİNCEDEN GELİR, ZİHİNSİZLEŞMEK DEMEKTİR
Alzheimer ve demans arasındaki farklar neler?
Demans, bir şemsiye terimdir. Latinceden gelir. Mens, zihin demek; demans ise zihinsizleşmek demektir. İnsanı zihinsizleştiren yüzden fazla neden var. Sokaktan rastgele 100 tane demanslı insan seçseniz, bunların 60-65’i Alzheimer hastalığına bağlı olacaktır.
Alzheimer hastaları, demans aşamasına geldiğinde bu terime göre zihinsizleşmiş olurlar. Yani demans bir sonuçtur. Kimse sapasağlam yatağına yatıp ertesi sabah Alzheimer’lı uyanmaz ama inme ya da kaza geçirip bir anda demanslı olabilir. Bunlar akut demanslar. Oysaki Alzheimer hastalığı kronik bir demanstır; insanı öyle yavaş demanslı yapar ki bunun için belki 20 yıl geçmesi gerekir.
“BENDE ALZHEIMER VAR MI?” GİBİ BİR ŞÜPHENİZ VARSA BİR BELLEK KLİNİĞİNE GİDİN
Hiçbir şikayeti olmayan fakat ailevi riskleri dolayısıyla kendisinden endişe duyup “İleride Alzheimer olacak mıyım?” sorusunu soran biri ne yapmalı?
Bu soruyu cevaplayabilecek durumdayız artık. 50 yaşını aşmış her kişi, kendinden endişe duyduğu zaman bir bellek kliniğine gidip “Bende Alzheimer var mı?” sorusunun cevabını alabilir.
Cevap almak için nasıl bir protokol izleniyor?
Alzheimer’da iki protein birikir: Amiloid ve tau. Birtakım laboratuvar testleri yapılıyor ve hastalığın tanısını koyduracak bu birikintilere ilişkin ‘biyoişaretleyiciler’ saptanıyor. Bu testler bel omurları arasından beyin-omurilik sıvısı (BOS) alarak veya PET görüntülemesi ile beyindeki amiloid ve tau birikintilerini görüntüleyerek yapılıyor. Artık çok iyi biliyoruz ki belki 15 yıl, kişinin hiçbir şikayeti olmaksızın amiloid proteini birikebiliyor. Bu birikim, tau birikimini de tetikleyince nöron hücreleri ölmeye başlıyor ve böylelikle ilk klinik belirti yani unutkanlık başlıyor.
Ben hep unutkan biriydim. Sıradan bir insanı hatırlamam için bazen 5-10 kez tanışmam gerekiyor. Klinik test yapsanız, benim yaşımdaki birinde bulgu görme ihtimaliniz var mı?
Amiloid’in bu yaşta sizde birikiyor olmasına milyonda bir ihtimal bile yok. Aile dolayısıyla bir risk varsa, o da şimdi başlamıyor. Şimdiki zayıf belleğinizin Alzheimer hastalığıyla ilgisi yok. Bana deseydiniz ki “Babaannem de Alzheimer’dı, babam da, benden 15 yaş büyük abimde de Alzheimer var”, ancak o zaman “Muhtemelen bir genetik mutasyon söz konusu” derdim ve sizi incelemeye başlardım. Bu hastalığın yüzde iki nedeni genetik mutasyonlardır.
YAŞLI KİŞİLERİN FAALİYETLERİNİ KISITLAMAYIN BIRAKIN YORULSUNLAR
İnsan kendini Alzheimer’dan korumak için ne yapabilir?
Eğitim koruyucudur. Bir deney faresi, gelişim zamanında uyaranlardan ne kadar mahrum bırakılırsa beyin mimarisi de o kadar yoksul olur. Bunu insan örneğine çevirebiliriz; eğitime maruz kalmamış kişilerin beyin mimarisinin yoksulluğu, hastalığın mimariyi daha kolay yıkmasına yol açar.
Dünyanın en iyi eğitimini almış ve inanılmaz bir beyin Alzheimer olamaz mı yani?
Hayır, bunu söyleyemeyiz çünkü genetik riskler, diyabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıklar, beyin ne kadar korunaklı olursa olsun defans mekanizmalarını parçalayabilir. Toplumsal olarak hastalık riskini azaltmak için, herkesin ulaşabileceği kaliteli bir eğitim sistemi ve zengin sosyal ilişkiler önemli.
Bireysellik ve yalnızlık giderek yaygınlaşıyor; Alzheimer bunları sever. Kalp için zararlı olan her şey beyin için de zararlıdır. Ayrıca aileler yaşlılarının faaliyetlerini “Aman yorulmasın” diye kısıtlamamalı; Alzheimer, faaliyetsiz emekliliği de sever. Mesela mutfakta aktif olmak, kompleks bir beyin faaliyeti gerektirir. Bir yaşlı, yorulmaması için mutfaktan alıkoyulmamalı.
FDA, İLK KEZ BU YIL BİR ALZHEIMER İLACINI ONAYLADI
İlaç çalışmaları ne durumda?
“Eczaneden şunu alın” diyebileceğimiz bir ilaç henüz bulunmadı. Alzheimer’ı önlemeye yönelik ilaç çalışmaları 2003’te başladı ancak geçen 20 yıla yakın süre içinde Haziran 2021’e kadar bir gelişme olamadı. Bu tarihe kadar ilaç çalışmaları zorunlu olarak demanslı hastalarda yapıldı ama FDA’in bir ilacı kabul edebilmesi için formel tanı kriterleriyle tanı koyulmuş hastalarla çalışması lazım.
Oysaki demans öncesi evrelerinin böyle kriterleri olmadığı için o çalışmalardaki ilaçlar işe yaramadı. 2011 yılından itibaren bu demans öncesi evreleri de tanımaya el veren yeni kriterler artık var. Haziran 2021’de sonunda FDA onayı alan aducanumab çalışmalarında erken evre hastaları da yer aldı. Ancak FDA onayı çok tartışıldı. Muhtemelen çalışmalara demanslı hastaların da dahil edilmiş olması bu ajanın başarısını gölgelemekteydi.
Önümüzdeki 10 yıl boyunca sizce bu hastalıkla ilgili neler olacak?
Ben iyimserim. Önümüzdeki yıllarda amiloid birikimini sürdüren ama henüz hiçbir klinik belirti vermemiş bireylerde amiloid temizleyici, unutkanlığı başlamış fakat henüz daha demansa evrilmemiş yani zihinsizleşmemiş hastalarda tau temizleyici tedavilerin devreye girmesiyle bu hastalıkla büyük ölçüde başa çıkılabileceğini düşünüyorum.
VÜCUDUN SAVUNMA SİSTEMLERİ SAVAŞI KAZANABİLİR, İLERLEME DURDURULABİLİR
Alzheimer’ın kişinin kendisi için korkunç bir hastalık olduğunu düşünmüyorum; bedensel acı yok ve şuur olmadığı için durumu fark etmiyor da… Doğru mu?
Bence de Alzheimer korkunç bir hastalık değil. ‘Mutlu Alzheimer’ dediğimiz bir alt grup var zaten. Ama her Alzheimer hastası mutlu değildir; acı çeken de var, karakter değiştirip kontrolü zor hale gelenler de var… ‘Happy Alzheimer’ aileleri şanslıdır ancak bunun bir garantisi yok.
65-70 yaşlarında birine Alzheimer teşhisi koyduktan sonra bu hastalığın durma şansı da var mı? İlla demansa gider mi?
Amidloid biriktirmiş fakat belirtisi olmayan bireylerin tau biriktirmeye başladıklarını büyük oranda biliyoruz ama tau biriktirmek kader midir yoksa durdurulabilir mi, henüz bilmiyoruz. Kişi amiloid biriktirmiştir fakat hiç klinik belirti vermeden ölmüştür ama 10 yıl daha yaşasaydı tau biriktirecek miydi, bunu henüz bilmiyoruz. Bana göre vücudun savunma sistemleri savaşı kazanabilir ve ilerleme durdurulabilir.
Tanı koyduğunuz insanlara ne öneriyorsunuz? Nasıl bir hayat kurmalılar?
Klinik bir çalışmanın içindeysek o çalışmaya girmelerini öneriyorum. Sahada ise gerekli yaşam tarzı değişikliği önerilerinde bulunuyorum. Hastalarda ve hasta yakınlarında farkındalık artarsa bu hastalıkla daha kolay başa çıkılır. Ailede Alzheimer hastası varsa ülkenizdeki Alzheimer Derneği’nin çalışmalarına katılmalı ve 50 yaşından sonra bir bellek kliniğine başvurmalısınız.
TÜRKİYE’DE VE DÜNYADA
Dünyada 44 milyon Alzheimer hastası olduğu tahmin ediliyor; Türkiye’deki sayı ise, diğer demans türleriyle birlikte 600 bin civarında. Son araştırmalar 2050 yılında dünyada 152 milyon Alzheimer hastası olacağını öngörüyor. Beklenen bu artışın üç sebebi olacak: Yaşlı nüfus oranındaki yükseliş, obezite/kronik hastalıklarda artış ve demansın çeşitli tiplerinin 65 yaş altı kişilerdeki yaygınlaşması…
